自賠責保険で後遺障害と認められうる条件について

2016年12月6日

一般財団法人労災サポートセンター発行の「労災補償傷害認定必携」に記載されていますが、自賠責保険の後遺障害に関する条件として以下の5つが挙げられています。

①傷病(負傷又は疾病)が治ったときに残存する

②当該傷病と相当因果関係を有する

③将来においても回復が困難であると見込まれる精神的又は身体的な毀損状態にある

④その存在が医学的に認められる

⑤労働能力の喪失を伴うもの

参考:一般財団法人労災サポートセンター発行「労災補償傷害認定必携」

そのため、交通事故を原因とする自賠責保険の後遺障害として評価されるには、診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書、レントゲンやMRIの画像等から、以下のことが認められなければなりません。

先程上げた5つの条件を一つずつご説明します。

後遺障害の5つの条件について

① 傷病が治ったときに残存する

「治ったとき」とは、傷病に対して行われる医学上一般的に承認されている治療方法をもってしても、その効果が期待し得ない状況であり、かつ、残存する症状が自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達したことをいいます。

簡単に言えば、これ以上治療を継続しても治療効果が期待できない状態であることが必要であり、この状態のことを「症状固定」と言います。

そのため、症状固定後の治療は効果がない治療とされて、それ以降の治療費は原則として認められないことになります。

② 当該傷病と相当因果関係を有すること

交通事故による外傷を原因とする後遺障害であるという関係が必要となります。

具体的には、交通事故によって被害者が怪我を負い、次にその怪我から後遺障害が生じたという関係が認められなければなりません。

③ 将来においても回復が困難であること

後遺障害が将来においても回復困難であること、つまり時間が経過してもその症状が治らない状態であることが必要となります。

例えば、頚椎捻挫は時間が経過すれば治ることが多いため、その頚椎捻挫が後遺障害に該当するのかどうか争いになることも多くあります。

④ その存在が医学的根拠があること

被害者ご自身がその痛みが治らないことを訴えているということだけでなく、その後遺障害の存在が医学的な所見や根拠から認められなければなりません。

⑤ 労働能力の喪失を伴うもの

「労働能力」は一般な平均的労働能力をいい、自賠責法の後遺障害等級表に喪失を伴うものが類型化されており、その後遺障害が具体的にどの類型の後遺障害に該当するのか検討する必要があります。

そして、損害保険料率算出機構が、原則として労働者災害補償保険における障害の等級認定の基準に準じて後遺障害等級に認定することになります。

今回、後遺障害についてご説明しました。自己判断が難しい場合は弁護士まで気軽にお問い合わせいただけたら幸いです。

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